Revista Portuguesa de Medicina Intensiva

Breves noções de embriologia e anatomia do pâncreas
Nelson José Silva, Francisco Oliveira Martins, Ana Cristina Alves
Serviço 6, Cirurgia Geral, Hospital Santo António Capuchos, Lisboa
RESUMO
O pâncreas surge durante a 4ª semana de desenvolvimento embrionário, os autores descrevem as duas bolsas iniciais e a sua importância para o desenvolvimento do parênquima pancreático e dos canais excretores. Na 2ª parte são sumariamente descritas as relações anatómicas, na generalidade e segmentar entre o pâncreas e as estruturas vizinhas assim como a vascularização e inervação do órgão.
(Texto integral-embrio.pdf)
Revista Portuguesa de Medicina Intensiva 2000; 9:117-118

Epidemiologia
Teresa Fevereiro1, Umbelina Caixas2, Inês Vaz Pinto3
1 Hospital Santo António Capuchos, Serviço 3 Medicina, Lisboa
2 Hospital do Desterro, Serviço de Medicina, Lisboa
3 Hospital Condes Castro Guimarães, Serviço de Medicina, Cascais
RESUMO
A pancreatite aguda grave representa uma pequena parcela dos internamentos em Cuidados Intensivos. É, no entanto, uma situação nosológica que evolui com frequência para um quadro de falência orgânica múltipla, com importante consumo de recursos técnicos e humanos, com uma elevada taxa de mortalidade, que não dá mostras de tender a diminuir.
Procurámos, baseados em alguma da bibliografia disponível e numa breve revisão dos casos de pancreatite aguda grave internados em duas Unidades de Cuidados Intensivos Polivalentes Portuguesas, num período de 7 anos, caracterizar a epidemiologia desta situação.
(Texto integral-epidemiologia.pdf)
Revista Portuguesa de Medicina Intensiva 2000; 9:119-121

Etiopatogenia
Rogério Godinho
Serviço de Gastroenterologia, Hospital de S. Francisco Xavier, Lisboa
RESUMO
Apesar de há mais de um século a Pancreatite Aguda (PA) ser considerada um fenómeno de autodigestão do pâncreas, a sua patogenia permanece ainda obscura. É hoje em dia considerada um processo complexo de estimulações cruzadas e aditivas que envolve três fases: agressão por múltiplas etiologias distintas; activação intrapancreática do tripsinogénio e restantes zimogéneos; progressão e exportação do processo inflamatório.
As diferentes causas de PA actuam essencialmente através da obstrução do canal pancreático (PA biliar), supra estimulação segratogoga (escorpião, organofosforados), isquemia (pós-transplante cardíaco e vasculites), toxicidade celular directa (PA tóxica, vírus), perturbação da homeostasia do cálcio (hipercalcémia) e diminuição das defesas pancreáticas (PA Hereditária); o álcool é a etiologia de PA mais controversa e menos esclarecida, podendo-se-lhe admitir um mecanismo misto, tóxico e obstrutivo. O fenómeno comum central a
estas diferentes etiologias parece ser a activação ectópica, intra-acinar, dos zimogéneos e bloqueio da sua excreção, num processo dependente da perturbação do cálcio intracelular, distorção do citoesqueleto acinar e da co-localização das enzimas pancreáticas. Uma vez ocorrida activação intrapancreática de tripsina que supere os mecanismos de defesa -Proteína Inibidora da Tripsina, autoinactivação da tripsina,
antiprotease séricas - a activação intersticial e sistémica do tripsinogénio desencadeia uma cascata inflamatória, local e sistémica, com recrutamento leucocitário, isquemia, stress oxidativo, peroxidação lipídica e activação de citoquinas pró-inflamatórias que condiciona um Síndrome de Resposta Inflamatória Sistémica, frequentemente complicado de sépsis, o qual vai determinar a evolução da PA, em cerca de 20% dos casos terminando na Falência Multi-Órgãos.
(Texto integral-etiopatogenia.pdf)
Revista Portuguesa de Medicina Intensiva 2000; 9:123-136

Clínica
Armindo Ramos
Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente, Hospital do Desterro, Lisboa
RESUMO
A Pancreatite aguda é uma doença resultante de um processo inflamatório a nível do pâncreas, de etiologia variada e fisiopatologia ainda não totalmente esclarecida. A sua expressão clínica não é específica, variando entre formas moderadas e formas de elevada gravidade como a Síndroma de Disfunção Múltipla de Órgãos (MODS). Esta apresentação clínica está associada à pancreatite aguda
grave e evolui com elevada morbilidade, mortalidade e custos. Assim, uma correcta avaliação clínica pode determinar os doentes de maior gravidade, influenciando a confirmação diagnóstica com exames complementares de diagnóstico, definir a estratégia terapêutica e determinar a admissão em Unidade de Cuidados Intensivos (UCI). Na
pancreatite aguda grave, nem sempre os sinais ou sintomas mais frequentes são os mais evidentes, sendo importante objectivar os que mais se correlacionam com a gravidade da doença.
O diagnóstico precoce e a determinação da gravidade são fundamentais, pois podem influenciar a evolução e o prognóstico.
Faz-se uma revisão dos sintomas e sinais que acompanham esta patologia, assim como do quadro multisistémico.
(Texto integral-clinica.pdf)
Revista Portuguesa de Medicina Intensiva 2000; 9:137-139

Laboratório
Pedro Póvoa
Unidade de Cuidados Intensivos, Hospital Garcia de Orta, Almada
RESUMO
Realizou-se uma revisão da literatura sobre o papel do laboratório na pancreatite aguda grave. Diversos exames laboratoriais fornecem dados úteis no diagnóstico e prognóstico da pancreatite aguda, assim como na detecção de complicações. Apesar de diversas limitações a amilasémia
continua a ser o exame laboratorial mais usado no diagnóstico da pancreatite aguda assim como no diagnóstico diferencial do abdómen agudo. A proteina C-reactiva é um bom marcador evolutivo, com concentrações > 120 mg/l a sugerirem mau prognóstico (eficácia diagnóstica entre 85 a 90%). A complicação mais grave e temida é a infecção pancreática. Tanto a procalcitonina como a proteina C-reactiva têm sido investigadas como marcadoras desta complicação, mas há ainda necessidade de mais investigação até se conhecer em definitivo o peso de cada um destes marcadores.
(Texto integral-laboratorio.pdf)
Revista Portuguesa de Medicina Intensiva 2000; 9:141-144

Radiologia Diagnóstica
Guida Matos Ferreira, Vasco Magalhães Ramalho
Serviço de Radiologia, Hospital Curry Cabral, Lisboa
RESUMO
Objectivos: Elaborar Artigo de Revisão sobre o contributo da Radiologia Diagnóstica na Pancreatite Aguda (PA) a integrar um número monotemático, respondendo a convite editorial da Revista Portuguesa de Medicina Intensiva.
Fontes de Informação: livros de texto de Radiologia e Artigos publicados em revistas científicas.
Resultados: Síntese da semiologia radiológica e da opinião prevalecente sobre as indicações, importância diagnóstica e prognóstica da Radiologia na PA.
Conclusões: A introdução de técnicas tomográficas relegou para função secundária a Radiologia Convencional e restringiu a Angiografia nas suas indicações, permitindo maior capacidade diagnóstica e de intervenção, centrada no Radiologista como Consultor na abordagem do problema clínico.
(Texto integral-radiologia.pdf)
RESUMO

Revista Portuguesa de Medicina Intensiva 2000; 9: 145-149

Terapêutica médica de suporte
Paulo Martins
Serviço de Medicina Intensiva, Hospitais da Universidade de Coimbra
RESUMO
Clinicamente, a pancreatite aguda pode assumir um amplo espectro de apresentações, que vão desde a forma moderada até a formas mais graves, aliadas a uma elevada taxa de mortalidade. Esta, está associada ao aparecimento de falências multiorgânicas (FMO), estabelecidas durante os primeiros dias da doença.
A terapêutica das pancreatites agudas graves é fundamentalmente de suporte, tendo por objectivo o restabelecimento do equilíbrio hidro-electrolítico e hemodinâmico e a reversão da falência respiratória.
A terapêutica dirigida à redução da secreção pancreática com somatostatina, não demonstrou nos diversos ensaios randomizados, benefício significativo na redução da mortalidade.
Existe uma evidência crescente de que a contenção na libertação precoce de citoquinas com antagonistas de factores activadores plaquetares (PAF), poderá reduzir o aparecimento de FMO e, quando administrado precocemente, diminuir a taxa de mortalidade, podendo constituir terapêutica de futuro para as formas mais graves de pancreatite aguda.
(Texto integral-tmedica.pdf)
Revista Portuguesa de Medicina Intensiva 2000; 9: 151-154

Pancreatite aguda grave e disfunção múltipla de orgãos
Rui Moreno
Hospital Santo António Capuchos, Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente, Lisboa
RESUMO
A pancreatite aguda grave acompanha-se frequentemente pelo aparecimento de uma inflamação sistémica generalizada, traduzida clinicamente pelos sinais e sintomas de síndrome de resposta inflamatória sistémica. Esta situação pode ser auto-limitada ou conduzir a disfunção progressiva de vários órgãos e sistemas, ou seja ao chamado síndrome de disfunção/falência múltipla de órgãos.
Apresentam-se alguns meios de avaliação e quantificação desta situação, e discutem-se as principais determinantes do seu aparecimento e o seu impacto na morbilidade e mortalidade.
(Texto integral-fmo.pdf)
Revista Portuguesa de Medicina Intensiva 2000; 9: 155-157

Índices de Gravidade
Ricardo Matos
Hospital Santo António Capuchos, Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente, Lisboa
RESUMO
A estratificação de risco na pancreatite aguda grave tem sido um tema de debate frequente, continuando a avaliação precoce da gravidade a ser determinante na sua abordagem inicial.
A utilização de índices específicos para esta doença não fez com que os intensivistas parassem os seus esforços, no sentido de conseguir instrumentos de prognóstico mais precisos, nomeadamente utilizando modelos de gravidade gerais ou de disfunção/falência múltipla de órgão. No entanto esta questão ainda não está resolvida.
Neste trabalho é feita uma descrição destes índices, da sua aplicação e resultados neste grupo de doentes.
São ainda apresentados os resultados de um estudo em que procuramos comparar todos estes modelos, numa mesma população de doentes com pancreatite aguda grave, internados numa Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) Polivalente. Concluímos pela melhor capacidade discriminativa dos índices de prognósticos gerais e do Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score sobre os índices específicos, suportando os resultados deste trabalho a sua utilização na estratificação de risco destes doentes.
(Texto integral-igravidade.pdf)
Revista Portuguesa de Medicina Intensiva 2000; 9: 159-162

Analgesia
Alexandre Carrilho
Hospital do Desterro, Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente, Lisboa
RESUMO
A pancreatite aguda caracteriza-se por um processo inflamatório agudo do pâncreas.
Na pancreatite aguda grave o processo inflamatório estende-se aos tecidos peripancreático e retroperitoneal com áreas de hemorragia e necrose que originam importantes complicações regionais e sistémicas. A dor é aguda, intensa, tem um componente somático e visceral e persiste por vários dias ou semanas. A ansiedade, a privação de sono e distúrbios psiquiátricos são factores adjuvantes que podem amplificar a dor e que devem ser corrigidos, aplicando-se, a estes doentes, as normas e protocolos de sedação em UCI que contemplam fármacos analgésicos.
Só com uma monitorização contínua da dor, do efeito analgésico e dos efeitos secundários obtidos e mediante uma intervenção contínua, directa e ajustada às necessidades individuais de cada doente, se consegue obter sucesso na analgesia.
Na pancreatite aguda os analgésicos preferidos são os opióides por via endovenosa.
A petidina em bólus por via endovenosa tem sido o opióide mais utilizado, no entanto, actualmente, o seu benefício na pancreatite não se confirma não se recomendando a sua administração por mais de 48 horas. Nos doentes com ventilação espontânea, o tramadol é uma opção mas o efeito analgésico obtido é muitas vezes insuficiente. A morfina permanece uma boa opção, senão a melhor, por permitir uma
analgesia adequada por pancreatite aguda grave e por haver grande experiência no seu uso, no doente crítico, por longos períodos de tempo. No doente que apresenta insuficiência renal o alfentanil em infusão contínua é preferível, comparativamente à morfina, dado a ausência de efeitos cumulativos.
A analgesia regional por via epidural proporciona uma grande eficácia analgésica com menor incidência de efeitos secundários. É uma técnica que exige experiência em analgesia epidural e atenção às contra-indicações. São necessários mais estudos controlados, com maior número de doentes, para podermos retirar conclusões sobre a
importância do bloqueio epidural na pancreatite aguda grave, para além da eficácia analgésica.
(Texto integral-analgesia.pdf)
Revista Portuguesa de Medicina Intensiva 2000; 9: 163-166

Antibioterapia
José Manuel Pereira, José Artur Paiva
Serviço de Cuidados Intensivos, Hospital de S. João, Porto
RESUMO
A pancreatite aguda é um processo inflamatório reversível do pâncreas que também pode envolver os tecidos peri-pancreáticos e/ou outros órgãos ou sistemas. Apesar dos avanços observados no seu diagnóstico e tratamento, é uma doença grave, podendo atingir uma mortalidade de 35% e a pancreatite aguda necrotizante, que ocorre em
15-20% dos casos de pancreatite aguda, tem uma mortalidade que ronda os 60%. A necrose pancreática ou peripan-creática constitui condição fundamental para o desenvolvimento da infecção, que pode ocorrer precocemente após o início da sintomatologia, mas habitualmente ocorre tardiamente no decurso da pancreatite.
A infecção pancreática determina maior tempo de hospital-ização,
maior risco de complicações e maior mortalidade.
Os principais microrganismos patogénicos são os bacilos entéricos Gram negativo, nomeadamente a E. coli. Contudo, também se observa com relativa frequência infecção dos tecidos pancreáticos necrosados por cocos Gram positivos ( Staphylococcus aureus, Enterococcus spp,
Streptococcus faecalis ) e anaeróbios. A infecção por fungos é rara mas o uso exagerado de antibióticos poderá modificar no futuro a sua prevalência. O uso terapêutico de antibióticos é indiscutível e o uso profilático, não sendo mandatório, é advogado pelas várias recomendações publicadas.
Atendendo ao espectro de actividade, às características farmacocinéticas e à frequência dos diversos microrganismos patogénicos, o imipenem ou as quinolonas parecem ser os antibióticos mais indicados na profilaxia antibiótica e tratamento da infecção pancreática, sendo nesta última situação associados à necrosectomia.
(Texto integral-antibioterapia.pdf)
Revista Portuguesa de Medicina Intensiva 2000; 9: 167-171

Suporte nutricional
Fátima Campante
Hospital Nossa Senhora do Rosário, Barreiro
RESUMO
Abordam-se os aspectos relativos à etiologia e fisiopatologia da pancreatite aguda, salientando-se o papel dos enzimas pancreáticos na patogénese do processo inflamatório.
Discute-se a importância do suporte nutricional nestes doentes, à luz dos conhecimentos actuais, com referência a vias de administração, nutrientes administrados, questionando-se a inclusão ou não de lípidos. Conclui-se pela necessidade de estabelecer um esquema de nutrição adequado a cada doente, de acordo com a gravidade da situação clínica.
(Texto integral-nutricao.pdf)
Revista Portuguesa de Medicina Intensiva 2000; 9: 173-175

Novas terapêuticas médicas
Pedro Duarte
Serviço de Gastroenterologia, Hospital Santo António Capuchos, Lisboa
RESUMO
A terapêutica médica da pancreatite aguda tem sido, basicamente, uma terapêutica de suporte e a evolução favorável da mortalidade nos últimos anos é, em grande parte, devida à melhoria das condições de vigilância e terapêutica conseguidos em unidades de cuidados intensivos.
Diferentes tentativas têm sido feitas no sentido de alterar o curso da doença, especialmente nas formas graves, com a utilização de várias substâncias numa fase precoce da pancreatite aguda. Os resultados foram desanimadores. O conceito de que, bloqueando o processo inflamatório sistémico iniciado pela pancreatite, se poderia evitar o aparecimento de complicações sistémicas, nomeadamente a falência múltipla de órgão, e interferir assim com o curso da doença na sua forma mais grave, levou a ensaios clínicos com o lexi-pafant, um antagonista do factor activador das plaquetas.
Pela primeira vez os resultados foram animadores, sugerindo a possibilidade real de diminuição da mortalidade na pancreatite aguda grave. No último estudo de fase III realizado, as expectativas iniciais com este medicamento, infelizmente, não se concretizaram. Os conhecimentos entretanto adquiridos mantém a possibilidade de intervenção precoce como um objectivo potencialmente atingível.
(Texto integral-nmedicas.pdf)
Revista Portuguesa de Medicina Intensiva 2000; 9: 177-179

Radiologia de Intervenção
Paulo Almeida, Paulo Donato, Fernando Alves
Serviço de Imagiologia, Hospitais Universidade Coimbra
RESUMO
Os autores fazem uma revisão teórica sobre as indicações para drenagem das colecções líquidas peri-pancreáticas e das diferentes modalidades de drenagem disponíveis. Descrevem a técnica de drenagem guiada por tomografia computorizada (TC) utilizada e apresentam os resultados das drenagens efectuadas entre 1995 e Março de 2000 no Serviço de Imagiologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra.
Consideram que a drenagem percutânea guiada por TC é um método seguro de tratamento de colecções peri-pancreáticas, que em determinadas situações evita a cirurgia.
Quando a drenagem percutânea não é eficaz por si só, permite adiar a intervenção cirúrgica possibilitando a mesma numa fase de melhor estado geral e menor risco para o doente.
(Texto integral-radinterv.pdf)
Revista Portuguesa de Medicina Intensiva 2000; 9: 181-184

Terapêutica endoscópica
João Coimbra, Afonso Maldonado, António Mateus Dias, Rogério Godinho, João Martins, António Cruz Pinho
Serviço de Gastroenterologia, Hospital Santo António Capuchos, Lisboa
RESUMO
A Pancreatite Aguda (PA) foi descrita pela primeira vez no final do século XIX, no entanto, cerca de cem anos depois, a patogénese ainda não é completamente conhecida e mantêm-se algumas controversias na terapêutica.
É uma entidade clinica causadora de grande morbilidade. Apesar dos avanços médicos e tecnológicos mantém uma mortalidade significativa que nos casos mais graves pode atingir os 20 %.
O diagnóstico da etiologia e a avaliação da gravidade são aspectos importantes na estratégia terapêutica. A litíase é o factor etiológico mais frequente (50 % dos casos). Nos doentes com PA litiásica (PAL) a
remoção/eliminação dos cálculos biliares, nas primeiras horas de internamento, pode modificar a história natural da doença.
Nas últimas 2 décadas foram efectuados vários estudos randomizados e controlados, procurando avaliar qual o método mais eficaz e seguro, e o momento adequado para remover/eliminar os cálculos biliares na PAL Os métodos existentes e estudados foram o cirurgico e o endoscópico (CPRE/ETE). A intervenção cirurgica precoce (primeiras 48-72 h) causa morbilidade e mortalidade inaceitáveis principalmente nos casos graves. A CPRE/ETE efectuada também precocemente, reduz a morbilidade, a mortalidade e a duração média de internamento, especialmente nos doentes graves e com obstrução biliar.
Os autores discutem as indicações e o momento mais adequado para a realização da CPRE/ETE nos doentes com PAL. Fazem uma revisão da literatura mundial e apresentam a sua experiência.
(Texto integral-endoscopia.pdf)
Revista Portuguesa de Medicina Intensiva 2000; 9: 185-192

Terapêutica cirúrgica
Francisco Oliveira Martins, Nelson José Silva, Ana Cristina Alves
Serviço 6, Cirurgia Geral, Hospital Santo António Capuchos, Lisboa
RESUMO
A pancreatite aguda pode ter envolvimento quer regional ou à distancia. Os autores começam por referir a importância, na avaliação inicial, da estratificação da gravidade e as suas implicações na abordagem terapêutica. Todos os doentes devem ser estratificados e, os critérios (Ranson, PCR, APACHE II, SAPS, etc.) utilizados também permitem a
monitorização/avaliação prognóstica. Na terapêutica da pancreatite aguda grave, a abordagem cirúrgica deve estar integrada numa equipa multidisciplinar e, por vezes, implica a laparotomia.
A terapêutica cirúrgica da pancreatite aguda é complexa mas válida. Adopção de uma estratégia é fundamental pois, as complicações precoces ou tardias e a morbilidade e mortalidade são elevadas. Os doentes com necrose pancreática infectada eram operados sendo feito desbridamento e colocados sistemas de aspiração-lavagem continua.
Relaparotomia planeadas para necrosectomia através de laparostomia ou, relaparotomia de necessidade podem ser usadas. Outros procedimentos cirúrgicos são descritos. A utilização da necrosectomia video-assistida é discutida.
(Texto integral-cirurgia.pdf)
Revista Portuguesa de Medicina Intensiva 2000; 9: 193-198

Data de criação: 5 de Março de 2001
Última actualização: 6 de Março de 2001

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