ANEXO 3: FORMULÁRIO DE TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR DE DOENTES CRÍTICOS

NOME DO DOENTE: 
IDADE: |__|__| ANOS |__|__| MESES |__|__| DIAS/HORAS DE INTERNAMENTO NO SERVIÇO DE ORIGEM:
DIAGNÓSTICOS: 1) ___________________________________________________________________  
2) __________________________________________________________________________________
3)  __________________________________________________________________________________
SERVIÇO DE ORIGEM: _________________________________ DESTINO: 
MÉDICO QUE TRANSFERE: ________________________ MÉDICO QUE RECEBE:
MÉDICO QUE TRANSPORTA: 
AVALIAÇÃO CLÍNICA
SISTEMA CARDIOVASCULAR
FC: _________ RITMO: ________________ TA: ___________________ INVASIVA |__|  NÃO-INVASIVA |__| 
DOR PRECORDIAL|__| FALÊNCIA CARDÍACA|__| PACE-MAKER|__| DEFINITIVO |__| TEMPORÁRIO|__|
AMINAS VASOPRESSORAS |___|  QUAIS: 
INOTRÓPICOS ( ) QUAIS: 
APARELHO RESPIRATÓRIO
ENTUBAÇÃO TRAQUEAL |___|                        TRAQUESTOMIA |___|                     VIA AÉREA DIFÍCIL |___|
VENTILAÇÃO MECÂNICA |___|     DURAÇÃO DA VENTILAÇÃO: __________ DIAS |__|__|  HORAS |__|__|
FiO2: _____ % VOLUME CORRENTE: _______ (ML) FR: _____ PRESS. INSPIRATÓRIA: ________ (cm H2O)
PEEP: __________ (cm H2O)
MODO VENTILATÓRIO:    VOLUME CONTROLADO |___|    PRESSÃO CONTROLADA |___|      SIMV |___| CPAP |__|__|  PRESSÃO ASSISTIDA |__|__|
GASIMETRIA ARTERIAL: Ph _____ p CO2 _____ p02 _______ BICARB. ______ Sa02 ________ %
SEDAÇÃO |___|  ____________________________ CURARIZAÇÃO |___|
DRENOS TORÁCICOS |___|  _________________________________________________________________________
FUNÇÃO RENAL
DIURESE |___| ______ ( ml/h)  HEMODIÁLISE |__|__| OUTROS APOIOS DE EXCREÇÃO |___| 
SISTEMA  NERVOSO CENTRAL
ESCALA DE COMA DE GLASGOW: _____  PUPILAS: ANISOCÓRIA |___|    MIOSE |___|    MIDRÍASE |___|
PARÉSIAS |___|/ PLEGIA |___|  _______________________________________________________________________
MARCHA  |___| AUTÓNOMA  |___| APOIO |___| __________________________________________    AGITAÇÃO |___|
SISTEMA GASTROINTESTINAL
PARÉSIA  GI |___|  SONDA NASO-GÁSTRICA |___| ESTOMAS P/ ALIMENTAÇÃO |___| ________________________
NUTRIÇÃO PARENTÉRICA |___| 
PELE
ESCARA DE DECÚBITO |___|  __________________________________________________________________________
LESÕES CUTÂNEAS |___|   ____________________________________________________________________________
ACESSOS VENOSOS
PERIFÉRICOS |___|    __________________________________________________________________________________
CENTRAIS |___| _______________________________________________________________________________________
PÓS-OPERATÓRIO |___|
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA:  ____________________________________________________________________________
FERIDA OPERATÓRIA (TIPO): ___________________________________________________________________________
INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA |___| DRENOS |___| 
ESTOMAS |__|__| ______________________________________________________________________________________
COMPLICAÇÕES INTRA-OPERATÓRIAS|__| CHOQUE|__| DISTÚRBIO DE VENTILAÇÃO|__| OUTRAS|__| 
_________________________________________________________________________________________________________

TERAPÊUTICA
MEDICAÇÃO E FLUIDOTERAPIA EM CURSO
_________________________________________________________________________________________________________
FÁRMACOS  INÍCIO  POSOLOGIA  VIA ADMINISTRAÇÃO
________________________________________________________________________________________________________








EVOLUÇÃO NO TRANSPORTE
NOTAS 
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
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PROCEDIMENTOS DURANTE O TRANSPORTE
RCR ( )  ENTUBAÇÃO ( ) CANALIZAÇÃO DE VEIAS ( ) DRENAGEM DO TÓRAX ( ) OUTROS ( ) 
_________________________________________________________________________________________________________

DATA: __/__/__
HORA DO CONTACTO TELEFÓNICO: _______________HORA DE SAÍDA: ____________________
PREVISÃO DA HORA DE CHEGADA: ________________
TRANSPORTE  TERRESTRE |__|__| AÉREO |__|__| DURAÇÃO PREVISTA:
MÉDICO QUE TRANSFERE: 
MÉDICO QUE RECEBE:
MÉDICO QUE TRANSPORTA:
ENFERMEIRO QUE TRANSPORTA: