Para enviar Comentários

Dezembro 2003

Em busca da duração da antibioterapia na PAV...
Comparison of 8 vs 15 days of Antibiotic therapy for Ventilator-Associated Pneumonia in Adults; a randomized trial
Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, Clementi E, Gonzalez J, Jusserand D, Asfard P, Perrin D, Fieux F, Aubas S, for the PneumA Trial Group
JAMA 2003;290:2588-2598

Comentário (pdf):
A todos os doentes a quem foi diagnosticada uma Pneumonia Associada ao Ventilador (PAV) deve ser instituída terapêutica antibiótica, contudo a duração da terapêutica recomendada nos Consensos não é baseada em ensaios prospectivos e randomizados. De uma forma muito geral os guidelines da ATS recomendam que a duração da terapêutica deve ser individualizada, dependendo da gravidade da pneumonia, da rapidez da resposta e do agente isolado quando existe (1).
Neste caso, para bactérias como a Pseudomonas aeruginosa ou o acinetobacter spp. propõem uma duração de 14 a 21 dias enquanto que se for isolado um MSSA ou um Haemophilus influenza a duração proposta é de 7 a 10 dias. Fica sempre o eterno problema da duração da terapêutica nos doentes com PAV e sem isolamentos bacteriológicos.

No nº de 19 de Novembro do JAMA um grupo de trabalho coordenado por Jean Chastre vem tentar clarificar este problema (2). Apresentaram os resultados de um ensaio randomizado e duplamente cego realizado em 51 UCI francesas durante um pouco mais de 3 anos em que compararam a eficácia, nomeadamente sobre a mortalidade e a recorrência da infecção, de 8 dias versus 15 dias de terapêutica antibiótica em doentes com PAV e documentação bacteriológica. Foram incluídos no estudos 401 doentes, 197 no grupo 8 dias e 204 no grupo 15 dias de terapêutica. A comparação dos doentes tratados 8 dias com os tratados 15 dias não mostrou diferenças em termos de mortalidade, 17.2% e 18.8%, e de recorrências, 26% e 28.9%, respectivamente. Contudo, o nº de broncofriboscopias após a suspensão da terapêutica antibiótica por suspeita de recorrência foi significativamente maior no grupo 8 dias (N = 120, 60.9%) que no grupo 15 dias (N = 93, 45.3%) (p<.003). A análise da evolução em função dos isolamentos demonstrou que para os MRSA a frequência de recorrências e de re-infecções foi semelhante. No entanto, nos doentes com PAV a Gram negativos não fermentadores, onde se inclui a Pseudomonas aeruginosa, a frequência de recorrências foi de 20.3% no grupo 8 dias enquanto que foi de apenas 12.7% no grupo 15 dias, e a frequência de re-infecções foi de 32.8% e de apenas 19% no grupo 15 dias. Além disso, o tempo de ventilação nestes doentes foi mais prolongado no grupo 8 dias, 8.1 versus 6.6, respectivamente, assim como o nº de órgãos com falência, 7 versus 5.8, respectivamente. Nos doentes com recorrências e re-infecções o isolamento de estirpes multirresistentes foi menos frequente nos doentes do grupo 8 dias, 42.1% versus 62%, respectivamente. O nº de dias sem ventilação mecânica, o nº de dias sem falência orgânica, o tempo de internamento na UCI e a mortalidade aos 60 dias foram sobreponíveis em ambos os grupos, contudo o nº de dias sem antibióticos foi significativamente maior no grupo 8 dias, 13.1 dias contra 8.7 dias (p<.001), respectivamente.

Este artigo levanta muitas questões pertinentes que importa analisar.

Uma das grandes limitações deste estudo reside no facto de muitos doentes terem sido excluídos, nomeadamente os imunodeprimidos, os mais graves e aqueles que tiveram uma terapêutica antibiótica inicial inadequada. Assim como foram excluídos os doentes com PAV e sem isolamento bacteriológico. Conjuntamente, creio que os excluídos constituem mais de metade dos doentes com PAV que tratamos nas nossas UCI!

Mas a grande virtude deste trabalho é provar que em muitos doentes 8 dias de terapêutica antibiótica dirigida é suficiente para tratar uma situação clínica grave como é a PAV. E isto tem óbvios reflexos sobre a emergência de resistências e sobre os custos.

Contudo estes resultados não são generalizáveis a todos os agentes causadores de PAV. Ficou demonstrado que nos doentes com PAV a Gram negativos não fermentadores em particular a Pseudomonas aeruginosa, 8 dias de terapêutica antibiótica é manifestamente insuficiente. Curiosamente, os dados globais deste estudo vão ao encontro das recomendações “empíricas” da ATS (1).

Aquando da apresentação deste estudo em Seattle na reunião da ATS-2003, os autores foram confrontados com a questão da evolução clínica individual. Se por um lado os n^os globais mostram que 8 dias são quase sempre suficientes, o que fazer num doente que não está a responder ou que está a responder mais lentamente. Sucintamente, a resposta dos autores foi: parar os antibióticos ao fim de 8 dias, repetir colheitas e recomeçar os antibióticos. Mas esta prática é um “esquema terapêutico de 8 dias” ou pelo contrário, denomina-se “janela antibiótica” e é praticada desde sempre em doentes com respostas terapêuticas insuficientes e inconsistentes?

Enquanto que na maioria das situações clínicas a dose e a duração da terapêutica são ajustadas em função da resposta, na antibioterapia isso não se passa. No entanto, alguns marcadores da sepsis, como a proteína C-reactiva (3) e a procalcitonina (4), mostraram resultados preliminares encorajadores na monitorização individual da resposta à terapêutica antibiótica em doentes com pneumonia.

Em conclusão, os guidelines sobre a duração da terapêutica antibiótica da ATS publicados em 1996 passaram a estar fundamentados por este ensaio. Deste modo, nas PAV a agentes Gram negativos não fermentadores a duração da terapêutica antibiótica deve ser de pelo menos 15 dias. Nos outros agentes poderá ser de 8 a 10 dias. E o que fazer a todos os doentes excluídos deste estudo, 8 ou 15 dias de terapêutica? Creio que mais do que a rigidez dos n^os devemos fazer aquilo que sempre se fez, que é monitorizar a evolução clínica individual e ajustar a duração da terapêutica à resposta, complementando essa informação com marcadores da sepsis como a proteína C-reactiva e a procalcitonina.

Referências
1.             Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement, American Thoracic Society, November 1995. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1711-1725.

2.             Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, Clementi E, Gonzalez J, Jusserand D, Asfar P, Perrin D, Fieux F, Aubas S. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA 2003;290:2588-2598.

3.             Póvoa P, Coelho L, Almeida E, Moreira P, Fernandes A, Mealha R, Sabino H. Value of C-reactive protein in the follow-up of severe pneumonia [abstract]. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:A859.

4.             Luyt CE, Combes A, Bernard M, Fangio P, Trouillet JL, Ben Ayed S, Gibert C, Chastre J. Procalcitonin time course as a prognostic marker in ventilation-associated pneumonia [abstract]. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:A604.

Voltar ao início

Novembro 2003

Em busca do controlo glicémico ideal...
Glucose Control and Mortality of Critically Ill Patients
Finney SJ, Zekveld C, Elia A, Evans TW
JAMA 2003;290: 2041-7

Comentário (pdf):
Desde 2001 têm surgido várias abordagens da sepsis grave e choque séptico que mostraram reduzir significativamente a mortalidade. São exemplos disso a utilização da drotrecogina-a activada (1), a terapêutica precoce orientada por objectivos hemodinâmicos e oximétricos (2), o controlo glicémico intensivo (3) e o emprego de hidrocortisona (4). Um destes trabalhos (vide “artigo do mês” de Janeiro 2002) mostrou que controlar a glicemia de forma intensiva e numa banda apertada, entre 80 a 110 mg/dl, conseguia uma diminuição significativa da mortalidade na UCI e hospitalar. Entre outras, a questão que logo se levantou foi saber se este benefício em termos de mortalidade resultava da correcção da hiperglicémia, da administração de insulina ou da conjugação de ambos factores. Além disso, não se definiu qual a banda de glicemia mais adequada uma vez que, nesse trabalho (3), 1/3 dos doentes do grupo terapêutica intensiva estavam acima do limite glicémico no 1º controlo do dia, isto é, acima dos 110 mg/dl. Por outro lado, alguns doentes do grupo tratado de forma convencional tiveram as suas glicemias controladas, isto é entre 80 e 110 mg/dl, sem necessidade de fazer insulina.

Foi a estas questões que um trabalho de Simon Finney, do grupo de Timothy Evans, recentemente publicado no JAMA tenta responder (5). O estudo foi realizado durante 6 meses num só centro que é referência no Reino Unido para cirurgia cardiotorácica, tendo sido incluídos um total de 523 doentes. Antes do estudo ser realizado, era prática corrente nesse centro atingir uma glicémia entre os 90 e 145 mg/dl, recorrendo se necessário fosse a infusões de insulina numa dose até 50 UI/h. Com o objectivo de estudar o controlo glicémico foram definidas 6 bandas: hipoglicémica (<80 mg/dl), rigorosa (80 a 110 mg/dl), normal (111 a 144 mg/dl), intermédia (145 a 180 mg/dl), liberal (181 a 200 mg/dl) e hiperglicémica (= 201 mg/dl). Através da consulta dos registos informatizados do hospital foi calculado para cada doente o nº de minutos que esteve em cada um desta bandas. Deste modo, para cada doente foi possível calcular as proporções do tempo de internamento passadas em cada banda de controlo glicémico. De seguida, construíram modelos de regressão logística não tendo encontrado qualquer relação significativa entre a proporção de tempo passada em cada banda de controlo glicémico e a mortalidade. Contudo a observação dos coeficientes de risco relativo encontrados indicam que os doentes que estiveram menos tempo nas bandas liberal e hiperglicémica apresentaram uma diminuição do risco de morte. Globalmente, os dados da regressão logística sugerem que o limite superior mais apropriado de controlo glicémico é 145 mg/dl. A dose de insulina para cada doente foi calculada a partir da área abaixo da curva tempo/dose de insulina em relação ao tempo de internamento. Também por regressão logística, verificaram que, para cada banda de controlo glicémico, o aumento de 1 UI/dia de insulina acarretava um aumento significativo da mortalidade, isto é, um risco relativo >1.0. Por outras palavras, estes dados apontam para o facto de ser o controlo glicémico o factor determinante na diminuição da mortalidade e não a administração de insulina.

Estes resultados são muito curiosos e vão suscitar com certeza muita discussão.

Uma das grandes limitações deste trabalho está relacionada com o case-mix, uma vez que mais de 75% dos doentes eram pós-operatórios de cirurgia cardíaca, o que faz com que esta população de doentes seja muito diferente daquela que encontramos habitualmente nas nossas UCIs.

No entanto, outros dados são muito pertinentes. Todos sabemos quão difícil é obter um “bom” controlo glicémico nos doentes críticos. Este estudo só vem reforçar, mais uma vez, esta constatação da prática clínica. Mas mais importante, sugere que a hiperglicémia é uma variável determinante do prognóstico e que a administração de insulina está associada a um aumento de risco de morte independentemente do valor da glicemia. No entanto, fica por saber em concreto se a correcção da hiperglicémia recorrendo a infusões de insulina traz ou não algum benefício aos doentes em termos de mortalidade. Nalguns grupos de doentes esta abordagem parece ser benéfica, nomeadamente doentes cirúrgicos e no contexto de enfarte agudo do miocárdio. Na população dos doentes críticos em geral ainda não existe resposta definitiva.

Estes 4 grandes ensaios (1-4) vieram levantar muita poeira que ainda está por assentar. Contudo, não deixa de ser curioso o facto, aparentemente contraditório, dos resultados destes ensaios terem sido recebidos de forma algo fria pelos intensivistas. Talvez estejam um pouco receosos de que possa vir a acontecer com estas abordagens o mesmo que se passou no início da década de 90 com os ensaios dos anticorpos monoclonais e corticóides em altas doses. Estudos como este, ajudam a clarificar os resultados e conhecer melhor os objectivos a conseguir. Esperemos que relativamente às outras abordagens da sepsis apareçam novos estudos independentes que clarifiquem as indicações e os riscos de cada uma destas abordagens.

Referências
1.             Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A, Steingrub JS, Garber GE, Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ, Jr. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699-709.
2.             Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-1377.
3.             van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-1367.
4.             Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troche G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002;288:862-871.
5.             Finney SJ, Zekveld C, Elia A, Evans TW. Glucose control and mortality in critically ill patients. JAMA 2003;290:2041-2047.

Voltar ao início

Outubro 2003

Decidir o fim de vida nos doentes ventilados
Withdrawal of mechanical ventilation in anticipation of death in intensive care unit
Cook D, Rocker G, Marshall J, Sjokvist P, Dodek P, Griffith L, Freitag A, Varon J, Bradley C, Levy M, Finfer S, Hamielec C, McMullin J, Weaver B, Walter S, Guyatt G for the Level of Care Study Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group
N Engl J Med 2003; 349:1123-32

Comentário (pdf):
Desde o meu 5º ano da Faculdade que fixei, para sempre, uma frase dita por um assistente de Medicina. Sinteticamente o significado da frase era este, “a decisão médica mais difícil é decidir nada fazer”. E à medida que a terapêutica e a tecnologia se desenvolvem esta afirmação vai ganhando cada vez mais importância e actualidade. Quantas vezes somos confrontados com este dilema no nosso dia a dia? Fazer ou não fazer, começar ou não começar, suspender ou não suspender, são questões frequentes! E quais são os factores que mais pesam na nossa tomada de decisão?

Foi a alguns destes dilemas que um trabalho publicado no NEJM por Deborah Cook et al. (1) tenta responder abordando uma situação particular dos doentes críticos que é a decisão de suspender a ventilação mecânica. Realizaram um estudo observacional em 15 UCIs de 4 países com a duração de 3 meses. O Canadá estava maioritariamente representado com 11 centros, os EUA com 2, a Suécia com 1 a finalmente a Austrália também com 1. Todos os doentes com >18 anos, ventilados e com um tempo de internamento estimado superior a 72 horas foram incluídos. Foram estudados 851 doentes. Destes 539 (63.3%) foram desmamados com sucesso do ventilador, 146 (17.2%) morreram durante a ventilação mecânica e em 166 (19.5%) foi decidido suspender a ventilação mecânica. A mortalidade na UCI entre os doentes desmamados com sucesso foi de 2.4%, nos doentes em que se decidiu suspender a ventilação mecânica foi de 87.3% e foi obviamente de 100% nos que morreram ventilados (p<.001). Dos 166 doentes em que se retirou a ventilação mecânica 21 (12.7%) foram transferidos para uma enfermaria e 6 (4%) tiveram alta hospitalar. No entanto, o artigo não dá qualquer informação sobre a situação clínica, nomeadamente neurológica, destes 6 doentes aquando da alta hospitalar. Os autores analisaram 15 factores que potencialmente influenciavam a decisão clínica de retirada da ventilação mecânica. Destes, apenas identificaram 4 que estavam independentemente relacionados com esta decisão: necessidade de agentes inotrópicos ou vasopressores (RR, 1.78; IC 95%, 1.2 a 2.66; p=.004), a percepção pelo médico assistente que a probabilidade de sobrevivência do doente é < 10% (RR, 3.49; IC 95%, 1.39 a 8.79; p=.002), a percepção pelo médico assistente que a função cognitiva futura do doente está seriamente comprometida (RR, 2.51; IC 95%, 1.28 a 4.94; p=.04), e finalmente a percepção pelo médico assistente que o doente não desejava ser submetido a medidas de suporte avançado de vida (RR, 4.19; IC 95%, 2.57 a 6.81; p<.001). A mediana do tempo de internamento na UCI para os doentes desmamados do ventilador com sucesso foi de 9 dias enquanto que nos doentes falecidos durante a ventilação e nos doentes a quem foi suspensa a ventilação mecânica foi de apenas 6 dias (p=.75).

Estes resultados levantam diversas questões pertinentes e polémicas.

Ao contrário do que os autores estavam à espera, factores como a idade, gravidade da doença, grau de falência orgânica e ordens de não reanimação não constituíram condições para tomar a decisão de retirar a ventilação mecânica. Os resultados apontam para o facto de, na decisão de retirar a ventilação mecânica, pesar muito mais a percepção do médico acerca da vontade do doente. Contudo, não foi avaliada a forma como esses dados foram adquiridos uma vez que em Cuidados Intensivos os doentes estão, a maioria das vezes, incapazes de comunicar escrita e verbalmente e por outro lado a família pode não ser fidedigna na comunicação da vontade do doente. Esta é uma importante limitação deste estudo.

Outro problema apresentado mas não discutido pelos autores tem que ver com o achado de 6 (4%) doentes a quem foi retirada intencionalmente a ventilação mecânica, mas que tiveram alta hospitalar. Nada é dito sobre a sua situação clínica à data da alta. No entanto, se a decisão de suspender a ventilação não tivesse uma mediana de 6 dias e estes 166 doentes fossem tratados na UCI mais tempo, em vez de 4% de sobreviventes quantos seriam? É certo que os médicos assistentes acertaram no facto deste grupo de doentes ter uma probabilidade de sobreviver < 10%, mas será que esse número seria 10% se não houvesse limitação do esforço terapêutico? São perguntas que não têm resposta fácil nem foram abordadas no presente trabalho.

E na Europa e em particular em Portugal qual é a nossa realidade? Certamente que é muito diferente. Num trabalho recentemente publicado, envolvendo apenas UCIs europeias, só em 10% dos doentes foi realizada limitação do esforço terapêutico (2).

Em suma, a prática de suspender a ventilação mecânica é usada com frequência nalgumas UCIs e esta decisão tem como factores principais a percepção que o médico assistente tem sobre a vontade do doente transmitida pelos familiares directos. No entanto, esta prática parece acarretar erros de avaliação, pois 4% dos doentes a quem é suspensa a ventilação têm alta hospitalar. São necessários mais estudos para avaliar melhor como é feita a comunicação entre a família e o médico assistente assim como para avaliar a evolução destes doentes caso não tivesse sido retirada a ventilação mecânica.

Referências
1.             Cook D, Rocker G, Marshall J, et al. Withdrawal of mechanical ventilation in anticipation of death in intensive care unit. N Engl J Med. 2003;349(12):1123-32.
2.             Sprung CL, Cohen SL, Sjokvist P, et al. End-of-life practices in European intensive care units: the Ethicus Study. Jama. 2003;290(6):790-7.

Voltar ao início

Setembro 2003

O que é que acontece aos doentes transferidos de outros hospitais?
Accepting critically ill transfer patients: adverse effect on a referral center's outcome and benchmark measures.
Rosenberg AL, Hofer TP, Strachan C, Watts CM, Hayward RA
Ann Intern Med 2003; 138:882-90

Comentário (pdf):
O pedido de vagas para a admissão de doentes a partir de outros hospitais é uma realidade com a qual somos confrontados quase diariamente. Este facto resulta, a maioria das vezes, da inexistência de UCI nalguns hospitais cuja dimensão justificava a sua presença e da carência de camas de cuidados intensivos noutros. Põe-se então a questão de saber se estes doentes se comportam da mesma forma que os outros, isto é, os doentes admitidos directamente da urgência ou os transferidos das enfermarias.

É a esta pergunta que um artigo recentemente publicado por Rosenberg et al. publicado no Annals of Internal Medicine tenta responder (1). Os autores estudaram 4579 admissões consecutivas numa UCI médica, de 4208 doentes, durante 3.5 anos. Os doentes foram divididos em admissões directas quando vindos da urgência, intrahospitalares e interhospitalares. Os autores usaram o APACHE III para construir a escala de gravidade na admissão e o case-mix. Posteriormente calcularam o APS e o TISS diariamente desde a admissão até à alta. Comparativamente aos doentes com admissões directas, os doentes transferidos tinham um tempo de internamento na UCI significativamente maior (>38%: IC 95%, 32% a 45%) assim como o tempo de internamento hospitalar (>41%: IC 95%, 34% a 50%). Além disso o risco de mortalidade hospitalar foi igualmente superior (RR 2.2; IC 95%, 1.7 a 2.8). Com estes dados foram calcular o efeito que doentes transferidos de outros hospitais tinham sobre a mortalidade de uma UCI. Deste modo numa UCI que tenha um case-mix em que 25% das admissões sejam interhospitalares, em comparação com outra sem este tipo de admissões, apresentará um resultado desfavorável por ter um excesso de 14 mortes por cada 1000 admissões.

Estes dados levantam algumas reflexões. Muito se tem escrito e discutido sobre a melhor forma de medir a qualidade nas UCIs, assunto esse que sai do âmbito deste curto comentário. O que este trabalho aponta é para mais um factor que deve ser medido e tido em conta quando da avaliação da performance de uma UCI (2).

Nos países com Sistemas de Saúde públicos, onde não há competição “comercial”, este problema tem uma importância estatística e académica e não se repercute directamente sobre as instituições. No entanto, num país como os EUA este facto pode ter reflexos muito importantes. Deste modo, a diferença de performance entre UCIs pode pesar negativamente na escolha dos serviços de uma unidade hospitalar em detrimento de outra por parte dos doentes e seguradoras, quando essa diferença não resulta de uma inferior qualidade de trabalho mas apenas ser consequência de um case-mix diferente e por isso não comparável.

Mas onde está o problema relacionado com a mortalidade mais elevada dos doentes transferidos de outros hospitais? Se não tem que ver com os diagnósticos, nem com a idade e o sexo, nem com a gravidade e co-morbilidades onde está então o problema? Em nenhum dos estudos foram avaliadas as condições em que o transporte foi feito. O transporte tanto intra como interhospitalar é um período de elevado risco para os doentes. Além disso com frequência os meios humanos e materiais mínimos para a realização de um transporte urgente e mandatório não estão disponíveis. Com certeza já todos passámos por situações destas. Tendo em conta estas preocupações, a SPCI realizou em 1997 um documento com normas a respeitar na realização de um transporte (www.spci.org – documentos: Transporte de Doentes Críticos). No entanto, é frequente o transporte ser efectuado em condições subóptimas e este facto terá potenciais efeitos negativos sobre o prognóstico do doente.

Em suma, a proveniência dos doentes e eventualmente as condições em que o transporte desses doentes foi feito são factores importantes a ter em conta na avaliação da performance das UCIs. Apesar deste trabalho só incluir doentes médicos é muito provável que estes resultados sejam generalizáveis aos doentes cirúrgicos.

Referências
1. Rosenberg AL, Hofer TP, Strachan C, Watts CM, Hayward RA. Accepting critically ill transfer patients: adverse effect on a referral center's outcome and benchmark measures. Ann Intern Med. 2003;138:882-90.
2.Duke GJ, Green JV. Outcome of critically ill patients undergoing interhospital transfer. Med J Aust. 2001;174:122-5.

Voltar ao início

Agosto 2003

Terapêutica farmacológica da sepsis – a depressão dos OPTIMISTas
Efficacy and safety of tifacogin (recombinant tissue factor pathway inhibitor) in severe sepsis: a randomized controlled trial
Abraham, E. Et al for the OPTIMIST Trial Study Group
JAMA 2003; 290:238-247

Comentário (pdf):
A sepsis, em particular a sepsis grave e o choque séptico, é uma das principais causas de morte nas nossas UCIs (1). Nos últimos anos tem sido gasto muito dinheiro e tempo em investigação com o objectivo de se encontrar uma terapêutica eficaz. No entanto, só 4 intervenções (2-5) demonstraram conseguir uma melhoria significativa da mortalidade. E só num trabalho se testou um fármaco novo sendo a sepsis grave a sua única indicação aprovada. Estou-me a referir ao estudo PROWESS em que se ensaiou a drotrecogina-alfa activada (3). Até ao momento é uma droga “órfã”!

No nº de 6/7/2003 do JAMA vêm publicados os resultados do ensaio OPTIMIST coordenado por Edward Abraham da University of Colorado Health Science Center e financiado pela Chiron e Pharmacia (6). O ensaio foi randomizado, duplamente cego e controlado com placebo (fase III), tendo sido realizado em 245 hospitais espalhados por 17 países da América, Europa e Israel, entre 21/4/2000 até 27/10/2001. Os critérios de inclusão foram presença de sepsis grave, idade 18 anos e INR ³ 1.2. Os doentes com INR < 1.2 também foram tratados da mesma forma. Ao grupo terapêutico foi administrado tifacogina (0.025 mg/kg/h durante 96 horas) versus placebo, sendo o objectivo primário a mortalidade aos 28 dias. Foram incluídos quase 2000 doentes, 1754 com INR alto e 201 com INR baixo. A mortalidade global aos 28 dias do grupo tifacogina foi de 34.2% (301 de 880) e do grupo placebo de 33.9% (296 de 874) (p=0.88). Na análise do subgrupo de doentes com INR baixo, a mortalidade do grupo terapêutico foi de 12% (N=83) enquanto que no grupo placebo foi de 22.9% (N=118) (p=0.051). Foi igualmente analisado o papel do emprego concomitante de heparina. Assim nos doentes com INR ³ 1.2 que fizeram heparina a mortalidade do grupo terapêutico foi mais elevada, 34% vs 29.8% do grupo placebo (p=0.12), no entanto nos doentes sem heparina a mortalidade é inferior, 34.6% vs 42.7% do grupo placebo (p=0.05). As complicações hemorrágicas foram mais frequentes nos doentes com INR elevado que fizeram tifacogina, 24% (N=138), quando comparado com o grupo placebo, 19% (N=114). No entanto, há um achado que não tem uma explicação simples. Como já disse o ensaio decorreu entre os anos de 2000 e 2001. Durante o ano 2000 a mortalidade do grupo tifacogina foi de ± 30% e do grupo placebo cerca de 40%. Parecia que havia uma significativa eficácia terapêutica do fármaco em teste. No entanto a partir de 2001 observou-se uma inversão, algo brusca, desta tendência. Deste modo, a mortalidade do grupo terapêutico passa para quase 40% e a do grupo placebo diminui para cerca de 30%.! Por todos estes motivos a tifacogina não mostrou qualquer eficácia na redução da mortalidade dos doentes sépticos e além disso acarreta um risco acrescido de complicações hemorrágicas.

O fármaco ensaiado, a tifacogina, é um inibidor da via do factor dos tecidos recombinante (recombinant form of tissue factor pathway inhibitor – TFPI). O TFPI presente no organismo inibe um passo fundamental da coagulação, a activação de protrombina em trombina pelo factor dos tecidos, que conduz à formação do coágulo. Este bloqueio iria prevenir a formação de fibrina e coágulos e eventualmente reduziria a resposta inflamatória associada à sepsis, podendo assim evitar ou atenuar a evolução para falência multi-orgânica. De uma forma muito sucinta, era esta a ideia da Chiron e Pharmacia durante o desenvolvimento deste fármaco. Infelizmente, este conceptualização teórica não mostrou qualquer eficácia quando aplicada nos doentes sépticos.

No entanto, a análise do subgrupo de doentes com INR baixo mostrou uma diminuição quase significativa da mortalidade com a tifacogina. Será que se trata de um subgrupo de doentes sépticos susceptível de ter uma abordagem individualizada? A resposta a esta questão só pode ser dada com a realização de um ensaio dirigido a este subgrupo.

A utilização da heparina é referida pelos autores como potencial responsável por estes resultados negativos uma vez que poderia impedir a ligação do TFPI aos glicosaminoglicanos endoteliais. No entanto, se olharmos atentamente para os números, vemos que fazer ou não heparina não modifica a mortalidade do grupo tifacogina, 34% e 34.6%, respectivamente. O que de facto aumenta e muito, é a mortalidade do grupo placebo, de 29.8% com heparina para 42.7% sem heparina. Por isso, não me parece ter sido a heparina a responsável por estes resultados negativos da tifacogina. À semelhança, no KyberSept Trial (7) em que se testou o papel da Antitrombina III na sepsis (vide comentário Dezembro 2001), também aqui se observou uma diferença marcada de mortalidade do grupo placebo em função da utilização de heparina. Assim nos doentes que fizeram heparina a mortalidade foi 36.6% enquanto que entre os doentes sem heparina foi de 43.6%. Em face destes resultados fica a questão, que provavelmente nunca vai ser respondida, do potencial benefício da heparina nos doentes sépticos.

Mas há mais lições a tirar deste trabalho apesar de amargas. Mais uma vez fica demonstrado que um estudo bem realizado evita que fármacos conceptualmente muito atractivos entrem no mercado. Só desta forma fica demonstrada a sua eficácia e a segurança.

Em suma, mais um fármaco desenhado para a terapêutica da sepsis, sobre o qual recaia muito OPTIMIS(T)mo, que se revelou um fracasso. Por isso, continuamos a não ter muitas outras opções para oferecer aos nossos doentes sépticos que não seja a “segura” terapêutica de suporte.

Referências
1. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med. 2003;348:1546-54.
2. Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA. 2002;288(7):862-71.
3. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med. 2001;344(10):699-709.
4. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345(19):1368-77.
5. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-67.
6. Abraham E, Reinhart K, Opal S, et al. Efficacy and safety of tifacogin (recombinant tissue factor pathway inhibitor) in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;290(2):238-47.
7. Warren BL, Eid A, Singer P, et al. Caring for the critically ill patient. High-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;286(15):1869-78.

Voltar ao início

Julho 2003

Será que “pouco” PEEP é pior que ZEEP?

Positive end-expiratory pressure after a recruitment maneuver prevents both alveolar collapse and recruitment/derecruitment
Halter JM, Steinberg JM, Schiller HJ, DaSilva M, Gatto LA, Landas S, Nieman GF
Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1620-6

Comentário (pdf):
Uma das principais características patológicas do ALI/ARDS é a atelectasia/desrecrutamento secundário à instabilidade alveolar com a consequente perda de volume pulmonar e hipoxémia [1]. O célebre editorial de B Lachmann [2] sobre a forma de ventilar estes doentes, “Open the lung and keep the lung open”, chama a atenção para 2 pontos essenciais na ventilação mecânica. Por um lado recrutar as regiões atelectasiadas, por exemplo com manobras de recrutamento (MR), e por outro estabilizá-las depois de recrutadas, com a aplicação de PEEP. Esta abordagem foi testada no ensaio de M Amato et al [3], em que a MR consistia em aplicar CPAP de 40 cmH₂O durante 40 segundos e o PEEP era programado de acordo com o ponto de inflexão inferior da curva estática V-P. No entanto, esta abordagem não é consensual e apesar de postular que a melhoria da oxigenação resulta do recrutamento e estabilização alveolar, este facto nunca foi demonstrado nem observado [1].
Faz precisamente um ano (Vide artigo do mês Julho 2002) que no meu comentário do artigo do mês apresentava um interessante trabalho do grupo de Gary Nieman [4]. Este grupo desenvolveu um microscópio subpleural, capaz de visualizar as variações de dimensão, forma e número dos alvéolos. Nesse trabalho tinha sido demonstrado que num modelo porcino de ARDS alguns alvéolos apresentavam um comportamento patológico durante a ventilação mecânica que denominaram RACE, repetitive alveolar collapse and expansion [4].

Num número recente do AJRCCM J Halter et al [5], igualmente do grupo de Gary Nieman, publica mais um curioso trabalho usando a mesma metodologia, imagem alveolar funcional com microscopia pleural num modelo porcino de ARDS, com o objectivo de estudar o efeito de uma MR seguida da aplicação de 2 níveis de PEEP sobre o nº e a morfologia alveolar. Para isso induziram ARDS em 8 porcos que ficaram ventilados em VC com Vt de 12 ml/kg, PEEP 5 cmH₂O, I:E de 1:2, frequência respiratória de 15/min e FIO₂ de 1.0. A MR consistia em aplicar uma pressão de pico de 45 cmH₂O com PEEP de 35 cmH₂O durante 1 min. Após as MR os porcos foram divididos igualmente em 2 grupos, num aplicaram 5 cmH₂O de PEEP e no outro 10 cmH₂O. O nº de alvéolos por campo passou de 2.5±1.5 para 16.5±1.6 durante a MR (p>0.05) e a aplicação de 10 cmH₂O de PEEP pós MR fazia com que maior nº de alvéolos permanecesse recrutado comparativamente a 5 cmH₂O, 15.2±1.2 versus 10±2.2 (p>0.05). Paralelamente, os animais com 10 cmH₂O pós MR apresentavam maior estabilidade alveolar. A MR conseguia uma melhoria significativa da oxigenação contudo a compliance aumentava apenas marginalmente.

Este trabalho tem diversas novidades e limitações. Pela 1ª vez visualizou-se que uma MR pode recrutar alvéolos colapsados e que uma vez recrutados se não se aplicar PEEP adequado ficam instáveis e podem colapsar novamente. Ou seja, estes dados sugerem que se após uma MR se aplicar PEEP insuficiente poderemos estar a sujeitar os alvéolos a ciclos repetitivos de recrutamento/desrecrutamento, por outras palavras, o risco de lesão pulmonar induzida pelo ventilador pode ser maior se o nível de PEEP aplicado não conseguir estabilização alveolar. A confirmarem-se estes achados poderemos concluir que “pouco” PEEP pode ser pior que ZEEP!

Contudo ainda não foi demonstrado que a instabilidade alveolar observada neste modelo animal, denominada RACE, tenha relação com a lesão pulmonar induzida pelo ventilador. Por outro lado, o nº de animais estudados é muito pequeno e simultaneamente não se sabe se, o que se observa na região subpleural é generalizável a todo o parênquima pulmonar.

Com a metodologia empregue também fica por demonstrar o verdadeiro papel da MR. Será que os mesmos resultados com PEEP de 10 cmH₂O poderiam ter sido obtidos só com a subida do PEEP de 5 para 10 cmH₂O? Esta dúvida podia não existir caso os autores tivessem um grupo controlo a quem não fizessem a MR.

Em suma, a imagiologia pulmonar funcional está a abrir uma nova porta na compreensão da ventilação do ARDS, nomeadamente sobre os mecanismos de recrutamento/desrecrutamento e da lesão pulmonar induzida pelo ventilador a qual poderá a vir a ter reflexos futuros na forma como ventilamos os nossos doentes.

Referências
1. Kopp R, Kuhlen R, Max M, Rossaint R (2002) Evidence-based medicine in the therapy of the acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 28: 244-55.
2. Lachmann B (1992) Open up the lung and keep the lung open. Intensive Care Med 18: 319-21.
3. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CR (1998) Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 338: 347-54.
4. Schiller HJ, McCann UG, 2nd, Carney DE, Gatto LA, Steinberg JM, Nieman GF (2001) Altered alveolar mechanics in the acutely injured lung. Crit Care Med 29: 1049-55.
5. Halter JM, Steinberg JM, Schiller HJ, DaSilva M, Gatto LA, S. L, Nieman GF (2003) Positive end-expiratory pressure after a recruitment maneuver prevents both alveolar collapse and recruitment/derecruitment. Am J Respir Crit Care Med 167: 1620-6.

Voltar ao início

Junho 2003

Terapêutica vasodilatadora na estenose aórtica! A queda de outro mito…
Nitroprusside in critically ill patients with left ventricular dysfunction and aortic stenosis
Khot UN, Novaro GM, Popovic ZB, Mills RM, Thomas JD, Tuzcu EM, Hammer D, Nissen SE, Francis GS
N Engl J Med 2003;348:1756-63

Comentário (pdf):
Paradoxalmente existem na Medicina uma série de "verdades absolutas" que nos foram "impostas" desde a Faculdade pelos nossos professores e pelos livros de texto, que quase não ousamos questionar e que nunca esquecemos. Os Cuidados Intensivos, em particular, estão cheios destas "verdades" que felizmente têm vindo progressivamente a ser desmistificadas por estudos bem conduzidos. Incluo neste grupo, por exemplo, a convicção de que a monitorização hemodinâmica com cateter da artéria pulmonar nos doentes com sepsis grave e choque séptico melhora a mortalidade, que um doente realiza sempre menos trabalho respiratório se estiver ventilado em modalidades controladas, que um doente antes de passar de uma modalidade controlada para assistida deve passar por período de SIMV, etc., etc.. A contra-indicação de fazer terapêutica vasodilatora nos doentes com estenose aórtica é outra destas "verdades". Na base desta "verdade" está o raciocínio fisiológico de não ser possível aumentar o débito cardíaco através da válvula estenosada (débito constante) e de se poder desencadear uma hipotensão arterial grave resultante da vasodilatação [1]. Contudo esta ideia não se encontra devidamente fundamentada.

No NEJM de 1 de Maio de 2003 vem publicado um trabalho de Khot at al. [2] que vem desafiar esta "verdade", pois foram estudar os efeitos da terapêutica vasodilatadora com nitroprussiato de sódio (NPS) em doentes com estenose aórtica grave e disfunção do ventrículo esquerdo (VE). Foram estudados 25 doentes admitidos numa UCI para monitorização hemodinâmica invasiva, com disfunção do VE (fracção de ejecção £ 0.35), estenose aórtica grave (área da válvula aórtica £ 1 cm²) e índice cardíaco diminuído (£ 2.2 l/min/m²). Os critérios de exclusão foram a presença de hipotensão que consistia numa pressão arterial média < 60 mmHg ou necessidade de inotrópicos ou vasopressores. O NPS foi administrado em perfusão contínua sendo o ritmo de perfusão ajustado de forma a obter uma pressão arterial média de 60 a 70 mmHg. Antes do início da perfusão com NPS os doentes apresentavam uma fracção de ejecção de 0.21± 0.08, a área da válvula aórtica era de 0.6± 0.2 cm² e o índice cardíaco era de 1.61± 0.35 l/min/m². Depois de 6 horas de NPS, que estava numa dose de 103± 67 m g/min, o índice cardíaco tinha aumentado para 2.22± 0.44 (p<0.001) e 24 horas depois, com NPS a 128± 96 m g/min, o índice cardíaco tinha aumentado para 2.52± 0.55 (p<0.001). De salientar que este aumento do índice cardíaco se observou em todos os doentes. A frequência cardíaca não sofreu variações significativas e a pressão arterial diminuiu de 81± 13 mmHg para 69± 8 mmHg às 24 horas (p<0.001). Do ponto de vista hemodinâmico observou-se às 24 horas uma diminuição significativa das resistências vasculares sistémicas, de 1926± 543 dyn/seg/cm^-5 para 1042± 261 dyn/seg/cm^-5 (p<0.001), da pressão capilar pulmonar, de 27± 9 mmHg para 23± 6 mmHg (p=0.004), e um aumento do volume sistólico, de 32± 8 ml para 54± 17 ml (p<0.001). Mas para além destas melhorias hemodinâmicas outros dados demonstram uma significativa melhoria da perfusão. Por exemplo, a creatinina diminuiu de 1.8± 0.9 mg/dl para 1.6± 0.9 mg/dl em 24 horas.

Apesar de se tratar de um estudo observacional este trabalho tem o grande mérito de desafiar uma das "verdades absolutas" da terapêutica médica, isto é, não fazer terapêutica vasodilatadora em doentes com estenose aórtica. Estes resultados vieram demonstrar que em doentes com estenose aórtica grave e disfunção do VE, que à partida apresentam uma situação de muito mau prognóstico, a perfusão com NPS consegue uma marcada e rápida melhoria hemodinâmica.

A maior crítica a este trabalho prende-se com o facto de ser dada informação muito escassa quanto às manifestações clínicas dos doentes. Não sabemos se mantiveram ou não a dispneia e ortopneia ou se a tolerância ao esforço se modificou, entre outras. Seria importante ter esta informação. Contudo, apesar destes resultados promissores e surpreendentes, ainda está por provar que esta abordagem terapêutica tenha alguma repercussão sobre o prognóstico desta situação.

Em suma, mais um mito da terapêutica médica que cai! Assim e apesar de ainda se tratar de dados preliminares, creio que com a monitorização adequada será de ponderar fazer NPS nos nossos doentes com estenose aórtica grave e disfunção do VE sem hipotensão.

Referências
1. Zile MR, Gaasch WH: Heart failure in aortic stenosis - improving diagnosis and treatment. N Engl J Med 2003; 348(18): 1735-6.
2.Khot UN, Novaro GM, Popovic ZB, et al.: Nitroprusside in critically ill patients with left ventricular dysfunction and aortic stenosis. N Engl J Med 2003; 348(18): 1756-63.

Voltar ao início

Maio 2003

Para onde vai a sepsis no século XXI?
Infection with vancomycin-resistant Staphylococcus aureus containing the vanA resistance gene
Chang S, Sievert DM, Hageman JC, Boulton ML, Tenover FC, Downes FP, Shah S, Rudrik JT, Pupp GR, Brown WJ, Cardo D, Fridkin SK
N Engl J Med 2003;348:1342-7

The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000
Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M
N Engl J Med 2003;348:1546-54

Comentário (pdf):
Todos sabemos que a sepsis, em particular a sepsis grave e o choque séptico, é uma das principais causas de morte em Cuidados Intensivos [1, 2]. Apesar de toda a investigação que tem sido feita testando diversas intervenções são raros os trabalhos que demonstraram melhoria significativa da mortalidade [3-6]. Mas globalmente, como é que tem sido a evolução epidemiológica da sepsis ao longo dos últimos anos? Mantém-se constante nas suas características ou tem sofrido alterações? E quais são os agentes mais frequentes assim como as suas características? Dois dos n^os de Abril de 2003 do N Engj J Med publicam 2 artigos muito importantes relativamente a esta problemática.

O primeiro, de S. Chang et al [7], constitui aquilo a que se poderá chamar “a quebra de um mito”. Desde que surgiram há várias décadas os Staphylococcus aureus meticilina resistentes que sabíamos que podíamos recorrer à vancomicina para tratar os doentes infectados por estes agentes. No entanto, nos últimos anos começaram a aparecer estirpes com sensibilidade intermédia à vancomicina [8] os quais foram isolados em doentes com vários factores de risco, como diabetes e hemodiálise, e expostos a repetidos tratamentos com vancomicina. O trabalho de Chang et al, descreve pela 1ª vez o isolamento de uma estirpe de Staphylococcus aureus resistente à vancomicina. A doente em que foi isolado mais uma vez apresentava vários factores de risco (diabetes, insuficiência renal crónica em hemodiálise, doença vascular periférica, cateter venoso central) e foi submetida a repetidos tratamentos com antibióticos por infecções recorrentes a Staphylococcus aureus e a Enterococcus feacalis resistente à vancomicina. Os autores identificaram o gene responsável pela resistência à vancomicina no Staphylococcus aureus como sendo o gene vanA, o qual terá sido transferido a partir do Enterococcus feacalis.

O segundo artigo, de G Martin et al [9], é um grande estudo epidemiológico da sepsis nos Estados Unidos da América ao longo de quase ¼ de século. Da vasta informação e análise que realiza vou destacar apenas alguns aspectos. A incidência da sepsis cresceu quase 3 vezes em 22 anos, de 82.7 casos por 100.000 habitantes em 1979 para 240.4 por 100.000 em 2000, o que corresponde a um crescimento anual da incidência de 8.7%. A idade média dos doentes também aumentou de 57.4 anos em 1979 para 60.8 anos em 2000. Enquanto que há 20 anos atrás eram as bactérias gram-negativas as responsáveis pela maioria das sepsis, hoje em dia, as bactérias gram-positivas causam mais de 50% das sepsis e os fungos quase 5%. Relativamente aos fungos se este número parece pequeno, traduz um crescimento de 207%. Apesar destes dados a mortalidade diminuiu de forma significativa entre 1979 e 2000, de 27.8% para 17.9% (p<0.001) respectivamente, contudo o nº absoluto de mortes aumentou. Como seria de esperar o nº de falências orgânicas presentes teve um peso negativo sobre o prognóstico dos doentes. Enquanto que a mortalidade entre os doentes sépticos sem falência orgânica foi de 15%, nos doentes com 3 ou mais órgãos envolvidos foi de 70%. Ao longo dos 22 anos de estudo, os autores observaram uma diminuição da mortalidade entre os doentes com 1 a 3 falências. A melhoria da mortalidade foi conseguida apesar de um marcado encurtamento do tempo de internamento, de 17 para 11.8 dias.

Estes 2 trabalhos implicam algumas reflexões.

Por um lado vamos ser confrontados com mais doentes sépticos, mais velhos e com mais falências orgânicas. Uma das causas deste comportamento poderá ser o reflexo do envelhecimento da população das sociedades ocidentais, aliado a tratamentos mais intervencionistas os quais acarretam maiores riscos e morbilidade. Apesar do estudo reflectir a realidade norte-americana, não creio que na Europa Ocidental e em particular em Portugal o cenário seja muito diferente. No nosso país é bem conhecida a escassez instalada de camas de Cuidados Intensivos, insuficientes para responder às necessidades correntes. Seria bom fazer alguma reflexão sobre este problema no sentido de se estimar necessidades futuras, não só em termos de instalações mas também em termos de formação profissional específica, isto é, de intensivistas. É evidente que haverá um aumento de custos, mas com este investimento conseguir-se-á muito provavelmente uma diminuição da mortalidade [10].

A maior incidência de sepsis a gram-positivos e a fungos também é outro dado a ter em conta. Para além da necessidade de investigar novas armas terapêuticas para tratar estes agentes é necessário desenvolver políticas de prevenção de infecções mais eficazes.

No que toca aos Staphylococcus aureus resistente à vancomicina a sua descrição parece mais uma vez ser uma lamentável inevitabilidade. Não há bactéria que mais dia, menos dia não se consiga tornar resistente a um determinado antibiótico e a utilização desregrada e intensiva de antibióticos contribui para a emergência de resistências. O caso descrito é mais um exemplo deste aforismo bacteriológico. Só que os antibióticos pouco têm evoluído nos últimos anos e algumas das novas moléculas só recentemente se encontram disponíveis. Esperemos que esta descrição seja apenas um caso isolado.

Em conclusão, a sepsis vai ser um problema cada vez mais frequente consumindo mais recursos e se não formos judiciosos na forma de empregar os antibióticos poderá ser causada cada vez mais por bactérias multi-resistentes.

Referências
1. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis CS, Wenzel RP: The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. JAMA 1995; 273(2): 117-23.
2. Parrillo JE, Parker MM, Natanson C, et al.: Septic shock in humans. Advances in the understanding of pathogenesis, cardiovascular dysfunction, and therapy. Ann Intern Med 1990; 113(3): 227-42.
3. Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al.: Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288(7): 862-71.
4. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al.: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345(19): 1359-67.
5. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al.: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345(19): 1368-77.
6. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al.: Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344(10): 699-709.
7. Chang S, Sievert DM, Hageman JC, et al.: Infection with vancomycin-resistant Staphylococcus aureus containing the vanA resistance gene. N Engl J Med 2003; 348(14): 1342-7.
8. Smith TL, Pearson ML, Wilcox KR, et al.: Emergence of vancomycin resistance in Staphylococcus aureus. Glycopeptide-Intermediate Staphylococcus aureus Working Group. N Engl J Med 1999; 340(7): 493-501.
9. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M: The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348: 1546-54.
10. Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL: Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA 2002; 288(17): 2151-62.

Voltar ao início

Abril 2003

Polineuropatia dos Cuidados Intensivos
O doente está melhor mas não se mexe...
One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome
Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM, Matte-Martyn A, Diaz-Granados N, Al-Saidi F, Cooper AB, Guest CB, Mazer CD, Mehta S, Stewart TE, Barr A, Cook D, Slutsky AS, for the Canadian Critical Care Trials Group
N Engl J Med 2003;348:683-93

Comentário (pdf):
Na nossa prática clínica diária, já todos fomos confrontados com a situação extrema do doente que após uma doença muito grave, quando se começa a “levantar” a sedação, verificamos que “não se mexe”. Está tetraplégico! Chamamos então o nosso consultor neurologista que nos diz que o doente tem uma Polineuropatia dos Cuidados Intensivos e, como na maioria das doenças neurológicas, não tem tratamento específico. Mas até esta situação extrema, existe todo um leque de doentes com quadros de diferentes gravidades. Além disso, e à semelhança do objectivo primário da maioria dos estudos em cuidados intensivos, os intensivistas preocupam-se apenas com a sobrevivência dos doentes. Consequentemente ignoramos as sequelas tardias da doença que motivou o internamento numa UCI assim como a sua qualidade de vida após a alta hospitalar.

No NEJM de 20/2/2003 vem publicado um cuidadoso trabalho de follow-up de 12 meses de 109 doentes sobreviventes de ARDS [1]. Foram incluídos no estudo 198 doentes com ARDS dos quais 78 falecerem (mortalidade 40%). Tiveram alta 117 doentes mas 8 recusaram continuar no estudo pelo que foram seguidos 109 doentes, com uma taxa de acompanhamento sempre superior a 80%. A mortalidade no 1º ano foi de 10% (12 de 117 sobreviventes). Foram feitas 3 avaliações aos 3, 6 e 12 meses. As avaliações consistiam num exame físico, provas de função respiratória, radiografia do tórax (PA e perfil esquerdo), oximetria em repouso, marcha durante 6 minutos com oximetria e realização de um questionário para avaliar a qualidade de vida (Medical Outcomes Study 36-item Short Form General Health Survey; SF-36). Os autores verificaram que os doentes tinham perdido à data da alta hospitalar quase 20% do seu peso basal. No entanto, cerca de 1 ano depois, a maioria tinha recuperado quase totalmente o peso. Os doentes referiam frequentemente grande limitação das suas capacidades físicas que atribuíam à atrofia muscular, à falta de força e à fadiga. Os volumes pulmonares e a espirometria evidenciaram inicialmente um padrão restritivo ligeiro que praticamente normalizou a partir dos 6 meses. Contudo, a capacidade de difusão de monóxido de carbono manteve-se diminuída mesmo após 12 meses (72% do previsto). A capacidade de marcha melhorou ao longo dos 12 meses de follow-up, mas manteve-se abaixo do previsto (66%). Os doentes referiram os problemas neuromusculares como factor limitador mais importante e só metade dos doentes regressou aos seus postos de trabalho. Apesar da melhoria dos scores de qualidade de vida ao longo dos 12 meses, estes mantiveram-se abaixo do previsto para a idade e sexo. Os autores estudaram ainda diferentes potenciais factores de risco para um pior estado funcional e encontraram uma correlação significativa positiva com a presença de terapêutica com corticóides, presença de infecções nosocomiais, resolução lenta do ARDS e falência multi-orgânica.

Este trabalho levanta muitas questões pertinentes que importa analisar.

Será que estes achados são exclusivos dos doentes com ARDS, ou pelo contrário, são comuns aos doentes de cuidados intensivos em geral? Este estudo não teve população controlo, por isso não se pode responder com segurança a esta questão. Contudo é minha convicção que estes resultados reflectem essencialmente a gravidade da doença sendo de esperar os mesmos achados nos diversos doentes internados nas nossas UCI.

Mais uma vez se verificou que “o pulmão”, 12 meses depois, já tinha recuperado quase totalmente da agressão provocada pelo ARDS, contudo os doentes referiam queixas músculo-esqueléticas (fadiga, falta de força) relacionadas com a Miopatia e Polineuropatia dos Cuidados Intensivos. Apesar desta ser uma entidade conhecida há quase 20 anos, a sua etiologia continua completamente desconhecida e sem qualquer abordagem terapêutica específica [2]

Por isso neste momento a única estratégia possível consiste em identificar potenciais factores de risco e actuar preventivamente. Entre outros foram, mais uma vez identificados 2 factores de risco conhecidos, a sepsis e a terapêutica com corticóides. Se em relação ao primeiro pouco há a fazer neste momento para além das medidas de prevenção, já o segundo levanta algumas considerações.

Nos últimos anos a utilização dos corticóides na sepsis grave e choque séptico tem-se revelado eficaz em termos de diminuição da mortalidade pelo menos nos doentes com insuficiência supra-renal relativa [3]. Além disso, também é recomendada a utilização de corticóides nos doentes com ARDS tardio que não melhoram [4]. Se por um lado a utilização de corticóides potencialmente diminui a mortalidade dos doentes com sepsis grave e ARDS, não podemos ignorar que poderá contribuir para um agravamento da sua qualidade de vida futura dos sobreviventes.

Em suma, os doentes que sobrevivem a um ARDS recuperam razoavelmente bem da sua função pulmonar mas não ficam nada bem da sua função músculo-esquelética. Por isso, é necessário da parte da comunidade científica mais investigação sobre a qualidade de vida dos doentes de cuidados intensivos, em particular dos graves, para se poderem planear eficazes estratégias de prevenção.

Referências
1. Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM, Matte-Martyn A, Diaz-Granados N, Al-Saidi F, Cooper AB, Guest CB, Mazer CD, Mehta S, Stewart TE, Barr A, Cook D, Slutsky AS (2003) One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 348: 683-93.
2. Bolton CF, Gilbert JJ, Hahn AF, Sibbald WJ (1984) Polyneuropathy in critically ill patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 47: 1223-31.
3. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troche G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E (2002) Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 288: 862-71.
4. Meduri GU, Headley AS, Golden E, Carson SJ, Umberger RA, Kelso T, Tolley EA (1998) Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 280: 159-65.

Voltar ao início

Março 2003

Para onde vai o Cateter da Artéria Pulmonar?
A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients
Sandham JD, Hull RD, Brant RF, Knox L, Pineo GF, Doig CJ, Laporta DP, Viner S, Passerini L, Devitt H, Kirby A, Jacka M for the Canadian Critical Care Clinical Trials Group
N Engl J Med 2003;348:5-14

Comentário (pdf):
Um dos manuais mais populares de Cuidados Intensivos, o “The ICU Book” de Paul Marino, afirmava na sua 1ª edição de 1991 (página 101) que “the pulmonary artery flotation catheter (...) is more than an important development in critical care, it is critical care.” No entanto, a publicação dos resultados do estudo observacional em doentes críticos de Connors et al. [1], em que se demonstrou que a utilização do cateter da Artéria Pulmonar (CAP) estava associado a um aumento da mortalidade, veio provocar um terramoto entre os Intensivistas. E como é costume nestas ocasiões apareceram todo o tipo de posições desde as mais extremadas e apaixonadas até outras mais ponderadas. Mas apesar desta acesa discussão, mais de 30 anos depois da apresentação do CAP [2], ainda não existe uma resposta definitiva à pergunta: que benefícios traz a utilização do CAP nos doentes críticos?

No primeiro nº do ano de 2003 do NEJM vem publicado o resultado de um ensaio de Sandham et al. conduzido pela Canadian Critical Care Clinical Trials Group [3], que tenta responder a esta questão. Trata-se de um estudo randomizado e controlado com 1994 doentes cirúrgicos de alto risco (classe ASA III e IV) em que se testou a terapêutica orientada pelos dados do CAP versus terapêutica convencional. A colocação do CAP era feita no período pré-operatório e a terapêutica de suporte foi conduzida de forma a obter uma série de parâmetros hemodinâmicos e oximétricos: DO₂ de 550 a 600 ml/min/m², índice cardíaco de 3.5 a4.5 l/min/m², TAmédia 70 mmHg, PCP de 18 mmHg, frequência cardíaca < 120/min e Htc >27%. No grupo terapêutica convencional não havia qualquer orientação específica. A mortalidade hospitalar foi igual nos 2 grupos, 7.8% no grupo CAP e 7.7% no grupo terapêutica convencional, assim como aos 6 e 12 meses de follow-up. No entanto, a incidência de embolia pulmonar foi significativamente maior no grupo CAP, 8 eventos contra 0 (p<0.004). Apesar da inexistência de benefício, o grupo CAP ficou mais caro uma vez fez significativamente mais colóides, suporte transfusional, inotrópicos, hipotensores e vasodilatadores.

Que ensinamentos tirar deste trabalho. Ao contrário do estudo de Connors et al. [1] não se encontrou um aumento de mortalidade resultante da utilização do CAP, no entanto, ficou mais uma vez demonstrado que o seu emprego não traz qualquer vantagem pelo menos em doentes cirúrgicos de alto risco. No entanto, num outro estudo, este com doentes críticos, o CAP parece igualmente não aumentar a mortalidade mas também não a diminui [4]. Em suma, a haver algum benefício da utilização do CAP será apenas muito marginal.

E depois de toda esta polémica e destes dados novos, para onde vai o CAP? Vou voltar a fazer uma citação desta vez do próprio H. Swan, retirada da introdução do livro “The Pulmonary Artery Catheter” editado por C. Sprung; “It is worth recalling that diagnostic and therapeutic procedures are rapidly discarded, and few are retained for more than a few years, when practitioners perceive them to be without benefit.” Basta olhar para o passado recente e ver o destino da utilização dos anticorpos monoclonais ou dos supra-débitos na sepsis para nos apercebermos da ponderação desta afirmação.

Relativamente à utilidade do CAP esta nunca foi realmente testada, foi simplesmente entusiasticamente assumida como verdadeira pelos Intensivistas. No entanto, em resultado de alguns ensaios e da experiência diária de cada um de nós a sua utilização, nos últimos anos, tem vindo lentamente a diminuir, de que é um despretensioso exemplo a minha própria UCI. E porquê, porque de acordo com a profecia do próprio H. Swan, se os clínicos não reconhecem benefício de uma determinada prática mais dia, menos dia esta é abandonada.

Depois de toda esta polémica qual vai ser o futuro do CAP? Mais do que nunca torna-se necessário realizar ensaios para demonstrar, ou não, a sua eficácia em termos de diminuição de mortalidade e posteriormente definir regras para sua correcta utilização.

Referências
1. Connors AF, Jr., Speroff T, Dawson NV, et al. (1996) The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 276: 889-97.
2. Swan HJ, Ganz W, Forrester J, Marcus H, Diamond G, Chonette D (1970) Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon- tipped catheter. N Engl J Med 283: 447-51.
3. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, Knox L, Pineo GF, Doig CJ, Laporta DP, Viner S, Passerini L, Devitt H, Kirby A, Jacka M (2003) A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med 348: 5-14.
4. Rhodes A, Cusack RJ, Newman PJ, Grounds RM, Bennett ED (2002) A randomised, controlled trial of the pulmonary artery catheter in critically ill patients. Intensive Care Med 28: 256-64.

Voltar ao início

Fevereiro 2003

Influência da dotação adequada de pessoal hospitalar na mortalidade
Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review
Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL,
JAMA 2002; 288: 2151-2162

Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction
Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH
JAMA 2002; 288: 1987-1993

Comentário (pdf):
A discussão acerca do número de médicos e enfermeiros necessários para assegurar os cuidados adequados aos doentes tem sido alvo de longas e por vezes estéreis discussões. De um lado estão os que trabalham directamente com os doentes defendendo maior dotação para melhor tratamento e do outro os gestores argumentando com os custos elevados dessa filosofia. Ainda está por encontrar de forma definitiva e consensual os rácios certos. Numa época de grandes mudanças de filosofia de gestão hospitalar em Portugal e de repetidos apelos à contenção de custos na saúde, importa analisar 2 artigos saídos no final do ano transacto no JAMA. Ambos abordam o tema da dotação de pessoal, quer de médicos quer de enfermeiros, na prestação de cuidados em diferentes áreas hospitalares.

O trabalho de Peter Pronovost et al. [1] tinha por objectivo saber se a presença permanente de um intensivista na UCI influenciava ou não a mortalidade. Para isso efectuaram uma meta-análise de trabalhos referenciados na MEDLINE. De entre 2590 abstracts avaliados seleccionaram 26 trabalhos de diferentes origens, maioritariamente observacionais, em que se compararam 2 estratégias operacionais. Uma denominada “alta intensidade” caracterizada pela disponibilidade permanente de um intensivista e outra chamada “baixa intensidade” caracterizada pela inexistência de intensivista e nas quais a consultadoria por intensivista não era obrigatória. Os autores verificaram que nas UCI com médico residente (“alta intensidade”) o risco de mortalidade hospitalar era significativamente menor (risco relativo – 0.71, intervalo de confiança a 95% - 0.62 a 0.82) assim como o risco de mortalidade na UCI (risco relativo – 0.61, intervalo de confiança a 95% - 0.50 a 0.75) quando comparadas com as de “baixa intensidade”. Simultaneamente encontraram um menor tempo de internamento nas UCI de “alta intensidade”.

O segundo trabalho de Linda Aiken et al. [2] aborda o problema da influência da razão doente-enfermeiro sobre a mortalidade hospitalar. Foram estudados durante 1,5 anos 168 hospitais da Pensilvânia, EUA, tendo-se analisado os dados relativos a mais de 230.000 doentes cirúrgicos. A relação doente-enfermeiro era de 5:1 ou menor em metade dos hospitais. Depois de terem feito as correcções para o tipo de doentes e para o tipo de hospital os autores encontraram um aumento de 7% no risco de morte nos primeiros 30 dias por cada doente extra atribuído a cada enfermeiro (risco relativo - 1.07, intervalo de confiança a 95% - 1.03 a 1.12), assim como um aumento de 7% no risco de morte associada à não detecção de complicações (risco relativo - 1.07, intervalo de confiança a 95% - 1.02 a 1.11). Mas para além deste significativo aumento da mortalidade, cada doente adicional aumentava em 23% a frequência da síndrome de “burnout” entre os enfermeiros.

Estes 2 trabalhos levantam diversas questões pertinentes.

A realidade da estrutura operacional das UCIs dos EUA é muito diferente das europeias. Estima-se que apenas 10% das UCIs norte-americanas tenham médico intensivista disponível em permanência, ao passo que na Europa em geral, e em Portugal em particular, mais de 80% das UCIs têm médico residente. Os resultados deste estudo confirmam outros já anteriormente publicados em que se demonstra que a presença permanente de um intensivista numa UCI diminui de forma significativa a mortalidade assim como o tempo de internamento [3-5]. Por tudo isto, e parafraseando Malcom Fisher, as UCIs “abertas” devem ser rapidamente encerradas. Doutra forma estamos a prestar aos doentes uma medicina de 2ª qualidade, que deverá ser considerada má prática médica.

Outro aspecto pouco claro no artigo prende-se com o que os autores consideraram intensivistas assim como a sua diferenciação. Ao falarmos de intensivista temos de pensar em 3 vertentes: 1) a formação específica e organizada, 2) a carreira estruturada que defina diferentes níveis de diferenciação técnico-profissional e 3) o regime de trabalho (preferencialmente em dedicação exclusiva). A realidade europeia é muito diversa. Em Portugal estamos numa fase de mudança em direcção ao reconhecimento pela parte do Ministério da Saúde da existência de sub-especialistas em Medicina Intensiva. Mas ainda muito está por fazer.

O segundo artigo, apesar de não ter sido realizado em UCIs, levanta o eterno problema relação doente-enfermeiro. O que fica demonstrado é que à medida que o número de doentes atribuídos a um enfermeiro aumenta observa-se um aumento paralelo da mortalidade. Neste aspecto em Portugal estamos razoavelmente bem nas UCIs com rácios doente-enfermeiro entre 2:1 e 3:1. No entanto, nas enfermarias a situação é completamente diferente, sendo nalguns hospitais de quase ruptura. Não é raro encontrar serviços de Medicina e Cirurgia com 2 enfermeiros no turno da noite para 25 ou mais doentes. Estes números dispensam qualquer comentário.

Em conclusão, estes trabalhos servem para demonstrar que a organização e dotação em pessoal, quer de médicos quer de enfermeiros, influencia de forma significativa a mortalidade dos doentes não só de cuidados intensivos mas também de enfermaria. A saúde é cara e os recursos não são inesgotáveis pelo que devem ser usados racionalmente. Contudo a sociedade tem que saber que preço está disposta a pagar pela sua saúde e os gestores dos nossos hospitais devem estar avisados do impacto que certas medidas de contenção de custos podem acarretar em termos assistenciais.

Nota final – O Serviço Nacional de Saúde Português apesar dos recursos físicos limitados, de alguma desorganização e descoordenação, das listas de espera, da falta de recursos humanos, etc., está em 12º lugar do ranking mundial da OMS (health system performance) (http://www.who.int/whr2001/2001/archives/2000/en/pdf/StatisticalAnnex.pdf pág 12) que engloba mais de 190 países, colocando o nosso SNS entre os melhores do mundo.

Referências
1. Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL: Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA 2002; 288(17): 2151-62.
2. Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH: Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA 2002; 288(16): 1987-93.
3. Hanson CW, 3rd, Deutschman CS, Anderson HL, 3rd, et al.: Effects of an organized critical care service on outcomes and resource utilization: a cohort study. Crit Care Med 1999; 27(2): 270-4.
4. Blunt MC, Burchett KR: Out-of-hours consultant cover and case-mix-adjusted mortality in intensive care. Lancet 2000; 356(9231): 735-6.
5. Vincent JL: Need for intensivists in intensive-care units. Lancet 2000; 356(9231): 695-6.

Voltar ao início

Janeiro 2003

Como é que os doentes ventilados dormem?
Effect of ventilator mode on sleep quality in critically ill patients
Parthasarathy S, Tobin MJ
Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1423-1429

Comentário (pdf):
A evolução dos conhecimentos sobre ventilação mecânica tem alterado de forma muito marcada a prática clínica. Nas últimas 2 décadas muito se investigou e escreveu sobre as diferentes formas de lesão pulmonar induzida ou associada ao ventilador, como sejam o barotrauma, o volutrauma e o biotrauma, quase sempre associadas de uma maneira ou de outra com a aplicação de pressões e/ou volumes elevados. Também foi notório o desenvolvimento de modalidades ventilatórias que se aproximassem da ventilação espontânea, cujo paradigma é a pressão assistida, com necessidade de menos sedação e melhor adaptação do ventilador ao doente e não o contrário. É ainda importante mencionar os avanços tecnológicos da construção dos ventiladores em particular o desenvolvimento de “triggers” mais sensíveis que melhoraram de forma significativa o sincronismo entre o doente e o ventilador. Mas apesar de tudo isto, será que o doente está confortável quando está ventilado? E será que dorme bem [1]? Esta última pergunta tentou ser respondida num interessante trabalho recentemente publicado do grupo de M Tobin.

No nº de Novembro do “blue journal”, S. Parthasarathy e M. Tobin [2] apresentam os resultados de um ensaio em 11 doentes em que se estudou a influência da modalidade ventilatória sobre a qualidade do sono. Usaram o ventilador Puritan-Bennet 7200 e compararam a modalidade assistida/controlado, conhecida entre nós por volume controlado, com um Vt de 8 ml/kg e uma frequência programada de 4 ciclos/min com a pressão assistida em que a pressão era ajustada para atingir os mesmos 8 ml/kg de Vt. Verificaram que a qualidade do sono, medida pelo número de perturbações electroencefalográficas compatíveis com o despertar e com o acordar, eram significativamente mais frequentes em pressão assistida do que em volume controlado, 79±7 contra 54±7 eventos, respectivamente (p=0.02). Quando ventilados em volume controlado nenhum doente teve apneias centrais enquanto que em pressão assistida 6 dos 11 doentes estudados desenvolveram apneias (p<0.05). O aumento do espaço morto após o Y diminuia significativamente a ocorrência das apneias, 4±2 versus 53±8 apneias por hora. Verificaram ainda que a presença de insuficiência cardíaca congestiva era muito mais frequente nos doentes que faziam apneias, 83% versus 20%. Estas variações ventilatórias traduziam-se em marcadas oscilações do ETCO₂ quando os doentes estavam em pressão assistida enquanto que em volume controlado havia menos flutuações do ETCO₂. Também é importante referir que em pressão assistida, com frequência, observaram um marcado aumento do Vt (p>0.001) durante o sono, o que como é evidente, não se verificou em volume controlado. Os autores concluem que a escolha da modalidade ventilatória é determinante na qualidade do sono dos doentes.

Este trabalho constitui um importante ponto de partida para um largo debate e investigação nesta área. Apesar de ainda não se saber bem para que é que o sono serve, sabe-se que a sua perturbação e a ocorrência de apneias centrais provoca distúrbios cardiovasculares, imunológicos, nutricionais com potenciais efeitos deletérios sobre o doente crítico [1].

Um achado frequente quando o doente é colocado em pressão assistida é fazer apneias, o qual quando se usa o Siemens Servo 900C deixa uma marca sonora característica dado que o alarme de volume minuto expirado toca de forma intermitente. São doentes que respiram profundamente e depois deixam de respirar, isto é, têm um padrão ventilatório de Cheyne-Stokes agravado pelo ventilador. Este achado implica obviamente intervenção do médico pois vários factores podem estar a contribuir para a sua ocorrência. Por um lado, o doente poderá ainda estar muito sedado e portanto incapaz de suportar uma modalidade espontânea devendo por isso passar para uma modalidade controlada. Mas a maioria das vezes este achado resulta de uma incorrecta programação do ventilador. As razões mais frequentes são FiO₂ muito elevado eliminando o estímulo hipoxémico associado ou não a pressão excessiva fazendo com que os Vt sejam muito elevados com a consequente hipocápnia e remoção do estímulo hipercápnico. Por isso uma correcta programação do FiO2 e pressão são essenciais para que o doente esteja bem ventilado em pressão assistida. Por este motivo, quando o doente faz apneias a solução mais simples e com frequência eficaz é diminuir a pressão e/ou o FiO₂. No trabalho apresentado não é dada informação quanto ao FiO₂ empregue e por outro lado é dito que os Vt em pressão assistida sobem e a frequência respiratória diminui. Consequentemente, aumenta a ventilação alveolar, diminui o CO₂ e o doente deixa de respirar. Parece-me que se a programação da pressão não tivesse como objectivo atingir os mesmos 8 ml/kg de Vt que em volume controlado os resultados teriam sido diferentes. É evidente que os resultados foram influenciados pelas variações de Vt em pressão assistida entre o sono e a vigília, partindo do princípio que o médico só mexe no ventilador 1 vez!

Outro aspecto não estudado prende-se com a própria inflencia do ruído dos alarmes, de volume-minuto por exemplo, sobre a qualidade do sono.

Em pressão assistida é também muito importante a programação do PEEP e do trigger. Este último é fundamental para o ventilador “sentir” os esforços inspiratórios do doente, isto é, para optimizar o sincronismo entre o doente e o ventilador. Se não for bem programado pode acarretar um grande aumento do trabalho respiratório. O PEEP também é outro importante factor em especial nos doentes com auto-PEEPi ao minimizar o nº de esforços inspiratórios ineficazes.

Em suma, este trabalho vem alertar para um novo problema na ventilação mecânica, ou seja, a influência da ventilação mecqualidade do sono. No entanto, a conclusão de que o volume controlado ou ventilação assistida/controlada ânica sobre a é pressão assistida parece-me precipitada pois a programação desta última não terá sido a mais correcta. Contudo, é superior à importante termos redobrada atenção aos doentes em pressão assistida de forma a evitar que tenham un padrão ventilatório tipo Cheyne-Stokes e que façam apneias de forma a melhorar a qualidade do sono.

Referências
1. Krachman SL, D'Alonzo GE, Criner GJ: Sleep in the intensive care unit. Chest 1995; 107(6): 1713-20.
2. Parthasarathy S, Tobin MJ: Effect of ventilator mode on sleep quality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166(11): 1423-9.

.Voltar ao início

UTILITÁRIOS